¿Y tu que tienes Gaviota o Pelícano?

Tod@ fisioterapeuta que se precie, ha pasado durante su formación (y mucho después), un número indeterminado de horas delante de un atlas de anatomía. Dibujando con menor o mayor destreza huesos, músculos, nervios, recorridos, visiones tridimensionales, ahora lo miro desde aquí, ahora por allí, ahora esté plano, ahora el otro… Ya que todo esto es básico para la profesión. La fisioterapia es, ante todo ANATOMÍA.

Pero, ¿qué me respondéis si os digo que hubo una parte del cuerpo que estudiasteis y que no es realmente como la vemos en el atlas? Y no es así porque la anatomía que nosotr@s estudiamos, es más topográfica que funcional, y en muchas ocasiones, basa sus imágenes en disección de cadáveres. Pero hay estructuras que cambian cuando las estudiamos en tejido vivo. Una de ellas es la MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO.

Tradicionalmente se dice que esta musculatura es una hamaca donde descansas las vísceras de la pelvis, tal que así:

Yo os pregunto, ¿alguna vez habéis estado tumbados en una hamaca como esta? ¿Cómo quedan las piernas y la cabeza? Y ¿dónde queda la parte que más pesa? (el culo, vaya). Bastante bajo ¿no?. Bien, pues ahora imaginemos que le vamos a hacer un agujero a la hamaca justo en el centro (que será la vagina si hablamos de suelo pélvico). ¿Qué le pasa a nuestro culo que reposaba justo ahí? Caerá. Y esto amig@s es lo que pasa cuando hablamos de un prolapso, que el “culo”  (útero, vejiga o recto), se nos escapa por el agujero de la hamaca en la que estábamos plácidamente tumbados.

Y ahora viene una pregunta obvia: “si todas tenemos una hamaca y todas tenemos una vagina, ¿por qué no tenemos todas un prolapso?”. La respuesta es que, pese a como se describe la musculatura en los libros, realmente esta hamaca no es tal, en tejido vivo, son más bien las alas de una gaviota.

Aquí en esta imagen de Resonancia Magnética nuclear, en una persona viva, podemos ver (donde señalan las flechas) que no es precisamente una hamaca lo que tenemos, sino más bien todo lo contrario.

Cuando hablamos de esto, nos estamos refiriendo a la musculatura profunda del periné, que es la que realmente hace de sostén, concretamente a un músculo que se llama Elevador del Ano, y particularmente al iliocoxigeo (por bautizarlos).

El 80% del periné profundo está formado por tejido conectivo (ese del que hablábamos en la entrada anterior), pero este, por si mismo, no tiene la suficiente capacidad para sostener toda la presión que le viene dada por el Diafragma (músculo que se merece una entrada por él mismo) y todo el paquete visceral abdominal (peso de las tripas); para ello existe un 20% de tejido muscular, del que hemos hablado anteriormente, el elevador del ano y sus fascias.

Comparativamente, es como si habláramos de una cama elástica, en la que la estabilidad la dan los muelles, unidos a la tela elástica del centro. Esta funciona solo si las dos estructuras, tela (musculatura) y muelles (tejido conectivo), responde correctamente.

Pero cuando una de las dos falla (o las dos), la funcionalidad desaparece, y con ella el sostén.

Cuando se produce una sobrecarga o una hiperpresión en esta zona (parto, edad, traumatismo de repetición… etc.), se altera por un lado la síntesis de tejido conectivo y por otro se daña el músculo, convirtiendo a nuestra flamante gaviota en una bolsa de pelícano. (o la hamaca de la que hablábamos anteriormente), predisponiéndonos a sufrir un prolapso o una incontinencia. 

La solución pasa por trabajar esas fibras musculares que, recordemos, corresponden solo al 20% del periné. Pero. ¿cómo debemos hacerlo?. Aquí viene el conflicto entre las distintas corrientes de tratamiento. ¿Ejercicios de Kegel? ¿bolas chinas? Esto es lo que toda la población, hemos oído tradicionalmente, para solucionar este tipo de problemas, pero ¿es realmente eficaz?

Me voy a basar en la histología y un poco en la física, para junt@s, ir razonando mi postura.Primeramente voy a definir unos cuantos conceptos claves para entender el razonamiento:

MUSCULATURA TÓNICA: Son músculos con un tono de base elevado, en los que la proporción de fibras tónicas (tipo I) es mayor que la de las fibras fásicas (tipo II). Son por tanto, músculos lentos, que se fatigan menos (para poder trabajar más tiempo, en esfuerzos más pequeños, pero constantes) y su función principal es estática, de mantenimiento postural.

MUSCULATURA FÁSICA: Son los músculos del movimiento, en los que la proporción de fibras fásicas, es mayor que la de fibras tónicas. Son músculos de fuerza, de velocidad y más fatigables, es por ello que se usan en situaciones dinámicas.

TONO MUSCULAR: Es más estático. Es la resistencia pasiva que opone un músculo al estiramiento. Digamos que es la “firmeza” que tiene un músculo sin ser contraído voluntariamente. Este tono es mantenido por las fibras tipo I (tónicas). Cuando falta este tono, se dice que el músculo está hipotónico, blandito, que no ofrece resistencia y se deja hacer.

FUERZA MUSCULAR: Es más dinámico, es la capacidad neuromuscular para superar una resistencia por medio de una contracción voluntaria.

En la musculatura del suelo pélvico la proporción de fibras I (tónicas, posturales), es del 65-80% (dependiendo del estudio), luego es un músculo eminentemente estático, que debe tener un tono de base alto para poder mantener (sin pensarlo) las alas de gaviota.

Este tono de base debe mantenerse inconscientemente, igual que no pensamos que debemos mantener la cabeza erguida, no debemos pensar que tenemos que mantener el tono del suelo pélvico, para no convertirnos en pelícanos. Imaginaos que cansancio..

Por lo tanto… ¿queremos un suelo pélvico fuerte o un suelo pélvico tónico?

 A la hora de trabajar esta zona, ¿deberíamos hacer una contracción voluntaria? O por el contrario, ¿deberíamos provocar una contracción involuntaria y continua que saliera sin pensar?

Desde mi punto de vista es mucho más interesante tener un suelo pélvico tónico, para que todo se mantenga “en su sitio”, y que las alas de la gaviota estén todo el tiempo desplegadas de manera inconsciente.

En ocasiones, también es necesario trabajar la contracción voluntaria (Kegel), para situaciones de emergencia: “no llego al baño” (que a todas nos ha pasado alguna vez).

Aun así, yo centraría el trabajo en el entrenamiento de la contracción refleja que se produce en el suelo pélvico, cuando contraemos otra musculatura, como puede ser el transverso del abdomen, o los músculos extensores de los miembros inferiores. Entre otras cosas. Pues así trabajaríamos el tono, y la tracción también nos ayudaría en la síntesis de colágeno.

Para terminar yo os propongo hacer este experimento: Sentadas, con las dos piernas apoyadas en el suelo, el tronco recto, sentadas sobre los isquiones (los “huesos del culo” esos que se hincan). Hacemos una inspiración, y cuando soltemos el aire, apretamos los pies contra el suelo pero de manera sutil, solo con la intención de hacerlo. Como si tuviéramos los pies en la arena y quisiéramos solo dejar nuestra huella marcada…

Contadme, ¿qué sentís en el suelo pélvico? ¿es posible trabajar así?